4.血瘀自下为顺，但形神顿减，明是积劳已伤。血脱必益气，否则有复瘀之虑。补中益气汤。(《眉寿堂方案选存》)瘀血自下以后应该是病去正复才对，而本案却形神顿减，说明平素积劳损伤正气，下血以后气随血脱，阳气内陷，故以升举脾气为急。方用补中益气汤益气升阳、补血养营为治。5.孙面色萎黄，腹痛下血，都因饮食重伤脾胃，气下陷为脱肛。经月不愈，正气已虚，宜甘温益气，少佐酸苦。务使中焦生旺，而稚年易亏之阴自坚，冀有向安之理。人参川连炒归身炒白芍炙草广皮石莲肉乌梅又，肛翻纯血，不但脾弱气陷，下焦之阴亦不摄固。面色唇爪，已无华色，此益气乃一定成法，摄阴亦不可少，然幼稚，补药须佐宣通，以易虚易实之体也。人参焦术广皮白芍炙归身五味升麻（醋炒)柴胡（醋炒)(《临证指南医案·卷七·脱肛》)初诊，气虚阳陷，宜甘温益气，而少佐酸苦者，以小儿易于饮食不节，导致损伤脾胃，故以人参益气，炙甘草补脾，归、芍补益阴血，陈皮理气化湿，石莲子健脾清湿热，再佐以黄连清热，乌梅苦酸疏降。二诊，脱肛未愈，便血绝红，病情有加重趋势，改补中益气汤去黄芪之温，盖恐其腻滞，加焦白术健脾止血，又加醋炒升麻、柴胡引药入血分以升阳解热，五味子摄阴团涩。6.某（氏)脉微肢冷，呕吐清水，食不下化，带下脊髀酸。阳气素虚，产后奇脉不固，急扶其阳，用附子理中汤。附子人参生白术炮姜炙草又，暖胃阳以劫水湿，带下自缓，照前方加胡芦巴。又，脉象稍和，已得理中之效。议用养营法。养营去远志、黄芪、五味，即作丸方。(《临证指南医案·卷四·噫嗳》)叶氏经常援引王肯堂语，称干姜为“劫水”之药，“劫水”二字最宜深究。盖干姜辛热燥烈，辛温之品鲜有其雠者，故凡阳气虚弱，寒饮内聚，非干姜无以破阴散寒而力挽狂澜。干姜劫水，附子通阳，二药之功能区别不可混淆。本案脉微肢厥，呕吐清水，属于阳虚寒饮内聚病机，用理中汤正为其宜。二诊带下已减，再加胡芦巴温养肾阳。三诊寒饮大消，改气血两补之法以善后。

文章来源：出自《叶天士医案评析》，作者/孙曼之

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